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國家醫療保障局關于印發醫療保障標準化工作指導意見的通知

國家醫療保障局關于印發醫療保障標準化工作指導意見的通知

醫保發〔2019〕39號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局:

為加快推進醫療保障標準化建設, 我局研究起草了《醫療保障標準化工作指導意見》, 現印發給你們, 請結合實際認真貫徹落實。

國家醫療保障局

2019年6月20日

醫療保障標準化工作指導意見

為深入貫徹實施國家標準化戰略, 加快形成全國統一的醫療保障標準化體系, 根據《國務院關于印發深化標準化工作改革方案的通知》(國發〔2015〕13號)和《國家標準化體系建設發展規劃(2016-2020年)》等文件要求, 結合醫療保障改革發展需求, 制定本指導意見。

一、充分認識醫療保障標準化工作的重要性和緊迫性

標準化是現代社會的基本要素, 體現了黨的治國理念和執政方略。 習近平總書記指出, 中國將積極實施標準化戰略, 以標準助力創新發展、協調發展、綠色發展、開放發展、共享發展。 醫療保障是關系人民群眾健康福祉的重大民生工程, 其標準化工作將會影響到醫療保障制度的完善。 我國醫療保障制度建立運行20多年, 尚未形成統一的標準化體系, 難以適應醫療保障治理現代化要求。

各地要充分認識醫療保障標準化工作的重要性和緊迫性, 進一步統一思想、明確目標, 運用科學手段, 采取有效措施, 扎實推進醫療保障標準化工作。

二、準確把握醫療保障標準化工作的總體要求

(一)指導思想。

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導, 全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神, 堅持以人民為中心的發展思想, 積極適應醫療保障改革發展需要, 統一規劃、統一分類、統一發布、統一管理, 制定各項醫療保障標準, 推動標準實施, 形成全國統一的醫療保障標準化體系, 為新時代醫療保障高質量發展提供支撐。

(二)基本原則。

1.堅持頂層設計、統籌規劃。 圍繞醫療保障治理現代化建設目標, 發揮國家醫療保障局在政策指引、體系建設、組織協調等方面的主導作用, 統籌推進全國醫療保障標準化工作。

2.堅持科學權威、以人為本。

參照國際、國家和行業已有標準, 廣泛征詢意見, 凝聚各界共識, 科學制定標準。 以規范管理和提升服務為出發點, 增強標準的適用性和可及性。

3.堅持需求導向、急用先立。 根據醫療保障改革發展需要, 突出重點, 急用先立, 分批制定實施各類醫療保障標準。 以全國醫療保障信息化建設為支撐, 逐步形成全國統一的標準規范。

4.堅持試點先行、平穩推進。 根據標準化建設需要, 在信息化試點地區率先貫徹醫療保障標準, 加強動態維護, 不斷完善修訂, 促進標準平穩落地, 確保群眾就醫結算不受影響。

(三)主要目標。

建立國家醫療保障局主導、相關部門認同、各地協同推進的標準化工作機制, 形成與醫療保障改革發展相適應的標準化體系。 到2020年, 在全國統一醫療保障信息系統建設基礎上, 逐步實現疾病診斷和手術操作等15項信息業務編碼標準的落地使用。

“十四五”期間, 形成全國醫療保障標準清單, 啟動部分醫療保障標準的研究制定和試用完善。

三、建立健全新時期醫療保障標準化體系

(一)完善標準化工作基礎。

1.開展基礎研究。 堅持目標導向和問題導向, 在國家標準化戰略框架下加強醫療保障標準化基礎研究, 為醫療保障標準化體系建設提供理論依據和實踐支撐。 開展對國外醫療保障標準化和相關行業標準化的比較研究, 提升標準化工作質量, 促進醫療保障標準與其他行業標準銜接。

2.建立工作機制。 建立上下聯動、系統合力、職責分明的醫療保障標準化工作機制。 國家醫療保障局歸口管理, 集系統之力組織各類標準的研究制定, 開展動態維護和完善修訂等工作。 地方醫療保障部門按照國家統一安排, 積極參與標準制定, 貫徹實施各項標準, 根據實際需求和區域特點制定地方標準。

(二)加強重點領域標準化工作。

1.基礎共性標準。 建立全國統一的醫療保障基礎共性標準, 形成全國醫療保障系統共建共享、相關部門單位銜接交換的“通用語言”。 包括醫療保障信息業務編碼標準、統一標識、檔案管理規范等, 以及醫療保障信息化建設涉及的網絡安全、數據交換、運行維護等技術標準。

2.管理工作規范。 完善覆蓋醫療保障基金管理、業務經辦管理、醫藥價格和招標采購管理等工作規范。 包括審核結算支付、轉移接續、異地結算、支付方式管理等基金管理和經辦業務規范, 經辦機構建設、經辦人員行為等經辦體系建設規范, 醫療服務項目與價格以及藥品、醫用耗材的招標采購管理規范等。

3.公共服務標準。 優化快捷高效、方便實用的醫療保障公共服務標準。 包括基本醫療保險參保登記、信息披露、個人信息查詢等公共服務規范,醫療保障經辦部門與定點醫藥機構等第三方機構的協議管理規范,長期護理保險失能評估標準、服務項目標準等。

4.評價監督標準。建立醫療保障績效考核和服務評價標準。包括對參保人、參保單位、定點醫藥機構及其工作人員的信用評價標準,以及醫療保障基金運行監控管理規范、醫藥服務價格監測規范等。

(三)做好標準貫徹實施。

1.組織試點使用。按照先試點完善、再推廣普及的方式,穩妥推進各類醫療保障標準的貫徹實施。前期重點開展醫保疾病診斷和手術操作、醫療服務項目、藥品、醫用耗材4項信息業務編碼標準的測試使用,及時總結經驗做法,為其余11項信息業務編碼標準的全面實施提供可行經驗和示范引領。

2.加強動態維護。組建動態維護小組,搭建動態維護平臺,開展醫療保障標準動態維護。做好國家和省級動態維護工作的協調聯動,加強維護小組與相關業務部門的溝通協作,提升標準維護效率。組建各類標準咨詢專家團隊,協助解決重點難點問題。

3.促進標準化與信息化融合。利用標準化強化對信息化建設的基礎支撐,發揮信息化對標準化工作的提升引領。將信息化貫穿標準化工作全程,提升數據收集、分析和整理效率。利用信息化平臺開展事件管理,實行全程留痕。

4.做好標準實施的監督評價。建立醫療保障標準實施監督機制,形成科學合理的考核指標和評估辦法。建立標準激勵約束和優化改進機制,實施跟蹤調查和檢查評估,形成制定標準、貫徹實施、監督評估、完善修訂等良性循環,提升醫療保障標準化工作實效。

四、強化醫療保障標準化工作保障措施

(一)加強組織領導。

各級醫療保障部門要加強醫療保障標準化工作的組織領導和統籌協調,建立相應工作機制,夯實工作力量,將標準化工作擺上重要議事日程,科學合理制定工作規劃,周密組織實施標準化工作。

(二)匯聚各方力量。

建立高水平醫療保障標準化智庫,吸納相關領域專家參與,加強標準化理論研究,提升標準化工作水平。建立與相關部門、高等院校、社會團體等部門單位的協作機制,充分發揮專家作用,為標準的制定貫徹提供支撐。

(三)加強業務培訓。

加大醫療保障標準培訓力度,編制培訓教材,創新培訓方式,提高標準培訓效率。著重提高標準化從業人員素質,優化知識結構,培養造就一支專業扎實、經驗豐富的標準化人才隊伍。

(四)加強宣傳引導。

通過各種宣傳媒介,全方位、多角度宣傳解讀醫療保障標準及實施成果,提升標準的影響力和公信力。指導相關機構準確掌握標準內容、理解標準要求,提高標準化實施水平。在醫療保障系統內普及推廣標準,營造學標準、懂標準、用標準的濃厚氛圍。

4.評價監督標準。建立醫療保障績效考核和服務評價標準。包括對參保人、參保單位、定點醫藥機構及其工作人員的信用評價標準,以及醫療保障基金運行監控管理規范、醫藥服務價格監測規范等。

(三)做好標準貫徹實施。

1.組織試點使用。按照先試點完善、再推廣普及的方式,穩妥推進各類醫療保障標準的貫徹實施。前期重點開展醫保疾病診斷和手術操作、醫療服務項目、藥品、醫用耗材4項信息業務編碼標準的測試使用,及時總結經驗做法,為其余11項信息業務編碼標準的全面實施提供可行經驗和示范引領。

2.加強動態維護。組建動態維護小組,搭建動態維護平臺,開展醫療保障標準動態維護。做好國家和省級動態維護工作的協調聯動,加強維護小組與相關業務部門的溝通協作,提升標準維護效率。組建各類標準咨詢專家團隊,協助解決重點難點問題。

3.促進標準化與信息化融合。利用標準化強化對信息化建設的基礎支撐,發揮信息化對標準化工作的提升引領。將信息化貫穿標準化工作全程,提升數據收集、分析和整理效率。利用信息化平臺開展事件管理,實行全程留痕。

4.做好標準實施的監督評價。建立醫療保障標準實施監督機制,形成科學合理的考核指標和評估辦法。建立標準激勵約束和優化改進機制,實施跟蹤調查和檢查評估,形成制定標準、貫徹實施、監督評估、完善修訂等良性循環,提升醫療保障標準化工作實效。

四、強化醫療保障標準化工作保障措施

(一)加強組織領導。

各級醫療保障部門要加強醫療保障標準化工作的組織領導和統籌協調,建立相應工作機制,夯實工作力量,將標準化工作擺上重要議事日程,科學合理制定工作規劃,周密組織實施標準化工作。

(二)匯聚各方力量。

建立高水平醫療保障標準化智庫,吸納相關領域專家參與,加強標準化理論研究,提升標準化工作水平。建立與相關部門、高等院校、社會團體等部門單位的協作機制,充分發揮專家作用,為標準的制定貫徹提供支撐。

(三)加強業務培訓。

加大醫療保障標準培訓力度,編制培訓教材,創新培訓方式,提高標準培訓效率。著重提高標準化從業人員素質,優化知識結構,培養造就一支專業扎實、經驗豐富的標準化人才隊伍。

(四)加強宣傳引導。

通過各種宣傳媒介,全方位、多角度宣傳解讀醫療保障標準及實施成果,提升標準的影響力和公信力。指導相關機構準確掌握標準內容、理解標準要求,提高標準化實施水平。在醫療保障系統內普及推廣標準,營造學標準、懂標準、用標準的濃厚氛圍。

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