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「部份負擔」才能務實控制醫療費用與提升照顧品質

Tw-DRGs(住院診斷關聯群定額支付制度)是根據診斷把一種病的全國治療費取其正常合理平均值, 定為「套餐一口價」, 健保只給醫院「同病同酬」取代以往「實支實付」的方式, 主角是健保署與有收住院病人的醫院與醫師。

此刻、民眾真的還不懂會發生甚麼結果, 所以、也沒有看到民眾有反彈的回應,這似乎只是像醫界在爭奪健保資源的大反彈。醫界的訴求主打是擔心DRG上路,高風險、情況複雜的病人,醫院與醫師不願賠錢買單,會導致病人求助無門成為「醫療人球」。

事實上、健保署已有精算DRGs的管理效益,一個疾病在正常醫療過程的合理給付是多少,另外也有設計病情複雜時,容許5.1%個案可以實報實銷,這目的就是要掌控漫無限制的醫療給付成長。

依DRG群組16701(單純性腹腔鏡闌尾切除術,無合併症或併發症)為例,住院天數3天,定額給付39935元,上下限金額分別為41118元、31128元,以台南醫院全年度案件數統計來看,39%的案件醫療費用皆超出定額給付金額屬於虧損。

就醫院管理DRG案件給醫師提成比率而言,財團法人醫院針對案件正負價差,會提成5~50%做為醫師獎勵點數或由醫師負擔。當醫院與醫師都很努力在執行醫療工作,卻會處於沒安全感的財務壓力,對健保署的管理者而言,他是可以很確認自己的財務不會更透支。一昧運用公權力將所有醫療費用管理責任全部放在醫界,才會造成各醫學會大團結的反撲,使這DRGs政策執行的大潰敗。

在健保總額資源固定下,醫療治療項目不斷增多而增加醫療費用時,醫療給付的點值必然下降。醫院與醫師則為了利潤又努力創造業績,大家衝病人的門診量與檢查量,這又製造更多血汗醫院,惡性循環永遠是醫界之痛。

管理者永遠必須尊重現實的人性,一個政策的推動,一定有其價值,然而價值的認定要從幾個角度去切入,DRGs在國外推動顯示可節省不必要的浪費,健保署的專家應該要反省為什麼在台灣推出的政策卻如此脆弱?在健保似乎是社會保險思維的大框架下,我們可否冷靜檢討如何務實控制不必要的醫療浪費?

過去在選舉考量下,大家都不敢去討論「使用者付費」及「部分負擔」的核心概念。很多醫院都用遊覽車到各地鄉鎮去載民眾來醫院看門診做胃鏡、超音波追蹤,民眾當然很開心這些所謂的免費加值的醫療服務,它們也充分善用健保的好處。民眾再想想自已家裡有多少沒吃完的藥?假如錢要從自己的口袋拿出來做部份負擔,民眾一定會在乎這醫療行為是否真的需要?醫師對醫療行為一定會更善盡告知說明的義務。

「部份負擔」的概念是將醫療費用的管理責任回歸到醫師與民眾,個人始終相信部份負擔除了可以真正落實醫療品質的改善外,也可以減少很多不必要的醫療浪費。醫療給付也必能合理的提高,民眾健保費負擔也可減少,整個關鍵點是要讓國人體認健保杜絕浪費的改革是我們每個人的責任!

醫院經營管理也不是什麼大學問,很多EMBA的專有名詞與理論固然很有道理,真正的企業家實事求是,未必名校畢業。個人覺得唯有民進黨政府若能不再被選舉綑綁,真心務實面對問題,有擔當有效率的來解決問題,台灣健保在既有基礎下,一定能真正守護民眾健康!

(作者為衛生福利部臺南醫院院長、成大醫學院外科教授;本文同步刊載於2016年2月24日《蘋果日報》「蘋果日報網路論壇」;本文獲作者同意授權刊載。)

所以、也沒有看到民眾有反彈的回應,這似乎只是像醫界在爭奪健保資源的大反彈。醫界的訴求主打是擔心DRG上路,高風險、情況複雜的病人,醫院與醫師不願賠錢買單,會導致病人求助無門成為「醫療人球」。

事實上、健保署已有精算DRGs的管理效益,一個疾病在正常醫療過程的合理給付是多少,另外也有設計病情複雜時,容許5.1%個案可以實報實銷,這目的就是要掌控漫無限制的醫療給付成長。

依DRG群組16701(單純性腹腔鏡闌尾切除術,無合併症或併發症)為例,住院天數3天,定額給付39935元,上下限金額分別為41118元、31128元,以台南醫院全年度案件數統計來看,39%的案件醫療費用皆超出定額給付金額屬於虧損。

就醫院管理DRG案件給醫師提成比率而言,財團法人醫院針對案件正負價差,會提成5~50%做為醫師獎勵點數或由醫師負擔。當醫院與醫師都很努力在執行醫療工作,卻會處於沒安全感的財務壓力,對健保署的管理者而言,他是可以很確認自己的財務不會更透支。一昧運用公權力將所有醫療費用管理責任全部放在醫界,才會造成各醫學會大團結的反撲,使這DRGs政策執行的大潰敗。

在健保總額資源固定下,醫療治療項目不斷增多而增加醫療費用時,醫療給付的點值必然下降。醫院與醫師則為了利潤又努力創造業績,大家衝病人的門診量與檢查量,這又製造更多血汗醫院,惡性循環永遠是醫界之痛。

管理者永遠必須尊重現實的人性,一個政策的推動,一定有其價值,然而價值的認定要從幾個角度去切入,DRGs在國外推動顯示可節省不必要的浪費,健保署的專家應該要反省為什麼在台灣推出的政策卻如此脆弱?在健保似乎是社會保險思維的大框架下,我們可否冷靜檢討如何務實控制不必要的醫療浪費?

過去在選舉考量下,大家都不敢去討論「使用者付費」及「部分負擔」的核心概念。很多醫院都用遊覽車到各地鄉鎮去載民眾來醫院看門診做胃鏡、超音波追蹤,民眾當然很開心這些所謂的免費加值的醫療服務,它們也充分善用健保的好處。民眾再想想自已家裡有多少沒吃完的藥?假如錢要從自己的口袋拿出來做部份負擔,民眾一定會在乎這醫療行為是否真的需要?醫師對醫療行為一定會更善盡告知說明的義務。

「部份負擔」的概念是將醫療費用的管理責任回歸到醫師與民眾,個人始終相信部份負擔除了可以真正落實醫療品質的改善外,也可以減少很多不必要的醫療浪費。醫療給付也必能合理的提高,民眾健保費負擔也可減少,整個關鍵點是要讓國人體認健保杜絕浪費的改革是我們每個人的責任!

醫院經營管理也不是什麼大學問,很多EMBA的專有名詞與理論固然很有道理,真正的企業家實事求是,未必名校畢業。個人覺得唯有民進黨政府若能不再被選舉綑綁,真心務實面對問題,有擔當有效率的來解決問題,台灣健保在既有基礎下,一定能真正守護民眾健康!

(作者為衛生福利部臺南醫院院長、成大醫學院外科教授;本文同步刊載於2016年2月24日《蘋果日報》「蘋果日報網路論壇」;本文獲作者同意授權刊載。)

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