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《關于建立醫療保障待遇清單管理制度的意見(征求意見稿)》公開征求意見

為促進醫療保障制度的長遠可持續發展, 公平適度保障人民群眾基本醫療保障權益, 我局研究起草了《關于建立醫療保障待遇清單管理制度的意見(征求意見稿)》, 現向社會公開征求意見。 公眾可在8月6日前提出意見。

郵箱:dybzs@nhsa.gov.cn

通訊地址:北京市西城區月壇北小街2號—9,

國家醫療保障局

郵編:100830

國家醫療保障局

2019年7月22日

關于建立醫療保障待遇清單管理制度的意見

(征求意見稿)

基本醫療保障是新形勢下推進健康中國建設, 落實人民健康優先發展戰略的制度基礎。 為貫徹以人民為中心的發展思想, 不斷提高依法行政水平和保障績效, 公平適度保障人民群眾基本醫療保障權益, 經國務院同意, 現就建立醫療保障待遇清單管理制度提出以下意見:

一、總體要求

(一)指導思想。

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導, 全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神, 深入貫徹落實黨中央、國務院重大決策部署, 堅持黨對醫療保障事業的集中統一領導, 緊緊圍繞健康中國建設總體戰略布局, 牢牢抓住醫保改革重要窗口期, 以全面建成權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系為目標,

適應建設中國特色醫療保障制度需要, 確定基本保障內涵, 厘清待遇支付邊界, 明確政策調整權限, 規范決策制定流程, 逐步建立健全醫療保障待遇清單管理制度。

(二)基本原則。

1.堅持基本保障、公平享有。 從我國基本國情出發, 遵循客觀規律, 堅持實事求是, 盡力而為、量力而行, 切實維護人民群眾基本醫療保障需求。

2.堅持穩健持續、責任均衡。 適應經濟社會發展水平, 守住政府責任邊界, 科學確定籌資待遇水平和各方負擔比例, 實現醫療保障制度可持續發展。

3.堅持責任分擔、多元保障。 堅持權利和義務對等, 完善風險分擔機制, 鼓勵發展多層次醫療保障體系, 提高人民群眾獲得感。

4.堅持依法依規、科學決策。 統籌制度政策安排, 明確決策層級和權限, 推進醫療保障制度管理規范化、標準化、法治化。

二、規范管理

(一)依法設立制度。 醫療保障的基本制度依法設立。

國務院醫療保障行政部門會同有關部門, 依據國家法律法規和黨中央、國務院決策部署, 擬訂基本制度的相關法律法規、制定相關政策并組織實施。 地方不得自行設立超出基本制度框架范圍的其他醫療保障制度。

(二)嚴格決策權限。 國務院醫療保障行政部門會同有關部門統一擬定、調整和發布醫療保障基本政策。 各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團(以下統稱省)可在國家規定范圍內制定具體籌資及待遇政策并根據國家有關要求動態調整。 各統籌地區按照有關規定制訂實施細則, 并負責組織落實。

三、清單目錄

醫療保障待遇清單采取目錄管理, 包含基本醫療保障的基本制度、基本政策、基金支付的項目和標準, 并明確統籌基金不予支付的范圍。

(一)基本制度。 依據《社會保險法》《社會救助暫行辦法》等國家法律法規和黨中央、國務院決策部署要求設立的,

保障群眾基本醫療需求的制度安排, 包括基本醫療保險、補充醫療保險和醫療救助。 各地在基本制度框架之外不得新設制度, 地方現有的其他形式制度安排要逐步清理過渡到基本制度框架中。

1.基本醫療保險:覆蓋城鄉全體居民, 公平普惠保障人民群眾基本醫療需求。

2.補充醫療保險:保障參保群眾基本醫療保險之外, 個人負擔的符合社會保險相關規定的醫療費用。

3.醫療救助:幫助困難群眾獲得基本醫療保險服務并減輕其醫療費用負擔的制度安排。

(二)基本政策。 確保基本制度規范運行的遵循和依據。 主要包括參保政策、籌資政策、待遇支付政策等。

1.參保政策:主要包括參保人群范圍、資助參保政策等。

2.籌資政策:主要包括籌資渠道、繳費基數、基準費率(標準)等。

3.待遇支付政策:包括基本醫療保險、納入清單管理的補充醫療保險待遇支付政策和醫療救助政策。

其中基本醫療保險待遇支付政策分為住院、普通門診、門診慢特病支付政策, 主要包括政策范圍內醫療費用的起付標準、支付比例和最高支付限額等基準待遇標準。

國家在基本醫療保障制度基礎上, 統一制定特殊人群保障政策。 地方不得根據職業、年齡、身份等自行出臺特殊待遇政策。

(三)基金支付的項目和標準。 包括以準入法和排除法確定的藥品目錄、醫療服務項目和設施范圍以及支付標準。

1.藥品目錄:基本醫療保險支付的藥品范圍。 國家統一制定國家基本醫療保險藥品目錄, 各地嚴格按照國家基本醫療保險藥品目錄執行, 原則上不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內藥品。

2.醫療服務項目和設施范圍:基本醫療保險支付的醫療技術勞務項目以及采用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診斷、治療項目和醫療服務設施。 國家統一制定基本醫療保險醫療服務項目和設施范圍,各省可在國家規定范圍內適當調整。

3.支付標準:對于定點醫療機構提供的醫保藥品、醫療服務項目和設施等,基本醫療保險支付的基準。各統籌地區可按照國家規定,制定藥品、醫療服務項目和設施以及適應各種支付方式的醫保支付標準。國家統一制定支付標準的,按國家規定執行。

(四)不予支付的范圍。國家法律法規和黨中央、國務院規定基本醫療保險和補充醫療保險不予支付的,或已有其他保障制度、經費渠道安排解決的醫療服務和項目。

四、組織實施

(一)自覺提高站位,統籌推進相關工作。各地要深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署,深刻認識建立醫療保障待遇清單管理制度的重要意義,自覺提高站位,切實加強領導,健全工作機制。要夯實主體責任,加強統籌協調,嚴格按照中央統一部署,扎實推進醫療保障待遇清單管理制度貫徹落實,逐步實現政策縱向統一、待遇橫向均衡,確保各統籌地區基金運行安全和醫療保障制度可持續發展。

(二)妥善處理有關政策,做好銜接過渡。按照杜絕增量、規范存量的要求,各地原則上不得出臺超出清單授權范圍的政策措施。對以往出臺的與清單不相符的政策措施,由省級人民政府負總責,政策出臺部門具體牽頭,原則上在3年內完成清理規范,并同國家政策銜接。對現有特定人群保障政策,可在與國家醫療保障行政部門和財政部充分溝通后,適當延長過渡期,逐步歸并到國家統一的政策框架中。要確保政策平穩過渡、待遇平穩接續,維護社會和諧穩定。建立健全適應清單管理制度運行需要的中央對省級和省級對統籌地區的追責問責機制、獎勵懲處辦法等,對執行不堅決、不徹底、不到位的,督促糾正,追責問責。

(三)建立重大決策請示報告制度,加強溝通協調。要建立健全重大決策、重大問題、重要事項請示報告制度,暢通溝通協商渠道。對經濟社會發展過程中產生的新情況、新問題,中央已明確改革方向、地方須因地制宜探索的新機制、新辦法,各地要按程序請示報告。對于發生突發性重大情況時確有必要突破國家清單限定的應急措施等特殊情況,各地要及時向國務院醫療保障行政部門和財政部報告。地方病保障和藏藥、蒙藥、維藥等民族藥納入醫保藥品目錄等特殊政策措施,以及基本醫保省級統籌等重大政策調整,各省要在向國務院醫療保障行政部門和財政部報告后,按規定推進。

(四)加大宣傳力度,及時回應群眾關切。各地要做好醫療保障政策解讀和服務宣傳,及時回應社會關切。要正確引導社會預期,充分調動各方支持醫療保障事業發展的積極性和主動性,凝聚社會共識、匯聚改革動力。進行重大政策調整時,要提前做好風險評估,制定輿論引導和應對預案,營造良好的社會氛圍。

意見從印發之日起執行。凡與本意見規定不符的,參照本意見規定執行。

附件:醫療保障待遇清單(2019年版)

附件

醫療保障待遇清單(2019年版)

一、基本制度

(一)基本醫療保險制度。

1.職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫保”):為職工提供基本醫療保障的制度安排。

2.城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”):為未參加職工醫保或其他醫療保障制度的全體城鄉居民提供基本醫療保障的制度安排。

(二)補充醫療保險制度。

1.城鄉居民大病保險(以下簡稱“大病保險”):對居民醫保參保患者發生的符合規定的高額醫療費用給予進一步保障。

2.職工大額醫療費用補助(含部分省份的職工大病保險):解決參保職工在職工醫保支付最高限額以上的政策范圍內醫療費用。

3.公務員醫療補助參照清單管理。企業事業單位補充醫療保險等暫不納入清單管理。

(三)醫療救助制度。

1.對救助對象參加居民醫保的個人繳費部分給予資助。

2.對救助對象經基本醫療保險、補充醫療保險支付后,個人及其家庭難以承受的符合規定的自付醫療費用給予救助。

二、基本政策框架

(一)基本參保政策。

1.參保范圍。

1.1.職工醫保:覆蓋所有用人單位職工,無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工醫保。

1.2.居民醫保:覆蓋除職工醫保應參保人員或按規定享有其他保障的人員以外的全體城鄉居民。

2.醫療救助資助參保人員范圍。

2.1.全額補貼人員范圍:特困人員。

2.2.定額補貼人員范圍:城鄉低保對象、農村建檔立卡貧困人口、貧困重度殘疾人。

具體資助辦法由縣級以上地方人民政府根據本地經濟社會發展水平和醫療救助資金籌集情況等因素研究制定。

(二)基本籌資政策。

1.籌資渠道。

1.1.職工醫保:職工由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。

1.2.居民醫保:個人繳費和政府補助相結合。

1.3.醫療救助:通過政府補助和社會捐助等多渠道。

2.繳費基數。

職工醫保用人單位繳費基數為職工工資總額,個人繳費基數為本人工資收入。各省以本省城鎮非私營單位就業人員平均工資和城鎮私營單位就業人員平均工資加權計算的全口徑城鎮單位就業人員平均工資(以下簡稱“職工平均工資”),核定個人繳費基數上下限。

3.籌資基本標準。

3.1.職工醫保的單位繳費率:職工工資總額的6%左右。

3.2.職工繳費率:本人工資收入的2%。

(三)基本待遇支付政策。

各地因地制宜,在國家規定范圍內制定住院和門診起付標準、支付比例和最高支付限額。不得自行制定個人或家庭賬戶政策。

1.住院待遇支付政策。

1.1起付標準:職工醫保的起付標準原則上不高于統籌地區年職工平均工資的10%。不同級別醫療機構適當拉開差距。大病保險的起付標準原則上不高于統籌地區居民年人均可支配收入的50%。

1.2.支付比例:對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內的費用,職工醫保總體支付比例不低于80%,居民醫保總體支付比例不低于70%,不同級別醫療機構適當拉開差距(總體支付比例=統籌地區基金支付金額/政策范圍內醫療費用)。大病保險支付比例不低于60%。

1.3.基金最高支付限額:職工醫保的最高支付限額原則上不低于當地職工年平均工資的6倍。居民醫保的最高支付限額原則上不低于統籌地區居民人均可支配收入的6倍。逐步取消大病保險的最高支付限額。

2.門診待遇支付政策。

2.1.支付比例:對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內的費用,職工醫保實行門診費用統籌的地區政策范圍內支付比例不低于50%,居民醫保門診費用統籌在基層醫療衛生機構的支付比例不低于50%。

2.2.門診慢特病等特殊支付政策:把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫保報銷。惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等需要長期門診治療但達不到住院標準的特殊疾病,以及日間手術等在門診開展比住院更經濟方便的部分醫療服務,可參照住院制定相應的管理和支付辦法。

3.傾斜政策。

3.1.大病保險傾斜政策:對建檔立卡貧困人口,大病保險起付標準降低50%,支付比例提高5個百分點,逐步提高并取消最高支付限額。

3.2.醫療救助傾斜政策:建檔立卡貧困人口在定點醫療機構發生的符合規定的住院費用,對經基本醫療保險、大病保險和其他保障措施報銷后的個人負擔部分,在年度救助限額內按不低于70%的比例給予救助。對確有困難的,加大救助力度。有條件的地區,可在確保醫療救助資金運行平穩情況下,合理提高年度救助限額。

3.3.通過基本醫療保險、大病保險和醫療救助制度等,將現行標準下的農村因病致貧返貧人口個人自付醫療費用控制在可承受范圍內。

三、支付項目

基本醫療保險按照國家基本醫療保險藥品目錄和《基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍》及相應標準執行。補充醫療保險參照政策范圍內費用范圍執行。

四、不予支付的費用

1.應當從工傷保險基金中支付的。

2.應當由第三人負擔的。

3.應當由公共衛生負擔的。

4.在境外就醫的。

5.體育健身、養生保健消費、健康體檢。

6.不符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫療服務設施標準所規定項目范圍的。(國家另有規定的除外)

7.國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。

公開資料來源:國家醫療保障局

國家統一制定基本醫療保險醫療服務項目和設施范圍,各省可在國家規定范圍內適當調整。

3.支付標準:對于定點醫療機構提供的醫保藥品、醫療服務項目和設施等,基本醫療保險支付的基準。各統籌地區可按照國家規定,制定藥品、醫療服務項目和設施以及適應各種支付方式的醫保支付標準。國家統一制定支付標準的,按國家規定執行。

(四)不予支付的范圍。國家法律法規和黨中央、國務院規定基本醫療保險和補充醫療保險不予支付的,或已有其他保障制度、經費渠道安排解決的醫療服務和項目。

四、組織實施

(一)自覺提高站位,統籌推進相關工作。各地要深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署,深刻認識建立醫療保障待遇清單管理制度的重要意義,自覺提高站位,切實加強領導,健全工作機制。要夯實主體責任,加強統籌協調,嚴格按照中央統一部署,扎實推進醫療保障待遇清單管理制度貫徹落實,逐步實現政策縱向統一、待遇橫向均衡,確保各統籌地區基金運行安全和醫療保障制度可持續發展。

(二)妥善處理有關政策,做好銜接過渡。按照杜絕增量、規范存量的要求,各地原則上不得出臺超出清單授權范圍的政策措施。對以往出臺的與清單不相符的政策措施,由省級人民政府負總責,政策出臺部門具體牽頭,原則上在3年內完成清理規范,并同國家政策銜接。對現有特定人群保障政策,可在與國家醫療保障行政部門和財政部充分溝通后,適當延長過渡期,逐步歸并到國家統一的政策框架中。要確保政策平穩過渡、待遇平穩接續,維護社會和諧穩定。建立健全適應清單管理制度運行需要的中央對省級和省級對統籌地區的追責問責機制、獎勵懲處辦法等,對執行不堅決、不徹底、不到位的,督促糾正,追責問責。

(三)建立重大決策請示報告制度,加強溝通協調。要建立健全重大決策、重大問題、重要事項請示報告制度,暢通溝通協商渠道。對經濟社會發展過程中產生的新情況、新問題,中央已明確改革方向、地方須因地制宜探索的新機制、新辦法,各地要按程序請示報告。對于發生突發性重大情況時確有必要突破國家清單限定的應急措施等特殊情況,各地要及時向國務院醫療保障行政部門和財政部報告。地方病保障和藏藥、蒙藥、維藥等民族藥納入醫保藥品目錄等特殊政策措施,以及基本醫保省級統籌等重大政策調整,各省要在向國務院醫療保障行政部門和財政部報告后,按規定推進。

(四)加大宣傳力度,及時回應群眾關切。各地要做好醫療保障政策解讀和服務宣傳,及時回應社會關切。要正確引導社會預期,充分調動各方支持醫療保障事業發展的積極性和主動性,凝聚社會共識、匯聚改革動力。進行重大政策調整時,要提前做好風險評估,制定輿論引導和應對預案,營造良好的社會氛圍。

意見從印發之日起執行。凡與本意見規定不符的,參照本意見規定執行。

附件:醫療保障待遇清單(2019年版)

附件

醫療保障待遇清單(2019年版)

一、基本制度

(一)基本醫療保險制度。

1.職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫保”):為職工提供基本醫療保障的制度安排。

2.城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”):為未參加職工醫保或其他醫療保障制度的全體城鄉居民提供基本醫療保障的制度安排。

(二)補充醫療保險制度。

1.城鄉居民大病保險(以下簡稱“大病保險”):對居民醫保參保患者發生的符合規定的高額醫療費用給予進一步保障。

2.職工大額醫療費用補助(含部分省份的職工大病保險):解決參保職工在職工醫保支付最高限額以上的政策范圍內醫療費用。

3.公務員醫療補助參照清單管理。企業事業單位補充醫療保險等暫不納入清單管理。

(三)醫療救助制度。

1.對救助對象參加居民醫保的個人繳費部分給予資助。

2.對救助對象經基本醫療保險、補充醫療保險支付后,個人及其家庭難以承受的符合規定的自付醫療費用給予救助。

二、基本政策框架

(一)基本參保政策。

1.參保范圍。

1.1.職工醫保:覆蓋所有用人單位職工,無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工醫保。

1.2.居民醫保:覆蓋除職工醫保應參保人員或按規定享有其他保障的人員以外的全體城鄉居民。

2.醫療救助資助參保人員范圍。

2.1.全額補貼人員范圍:特困人員。

2.2.定額補貼人員范圍:城鄉低保對象、農村建檔立卡貧困人口、貧困重度殘疾人。

具體資助辦法由縣級以上地方人民政府根據本地經濟社會發展水平和醫療救助資金籌集情況等因素研究制定。

(二)基本籌資政策。

1.籌資渠道。

1.1.職工醫保:職工由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。

1.2.居民醫保:個人繳費和政府補助相結合。

1.3.醫療救助:通過政府補助和社會捐助等多渠道。

2.繳費基數。

職工醫保用人單位繳費基數為職工工資總額,個人繳費基數為本人工資收入。各省以本省城鎮非私營單位就業人員平均工資和城鎮私營單位就業人員平均工資加權計算的全口徑城鎮單位就業人員平均工資(以下簡稱“職工平均工資”),核定個人繳費基數上下限。

3.籌資基本標準。

3.1.職工醫保的單位繳費率:職工工資總額的6%左右。

3.2.職工繳費率:本人工資收入的2%。

(三)基本待遇支付政策。

各地因地制宜,在國家規定范圍內制定住院和門診起付標準、支付比例和最高支付限額。不得自行制定個人或家庭賬戶政策。

1.住院待遇支付政策。

1.1起付標準:職工醫保的起付標準原則上不高于統籌地區年職工平均工資的10%。不同級別醫療機構適當拉開差距。大病保險的起付標準原則上不高于統籌地區居民年人均可支配收入的50%。

1.2.支付比例:對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內的費用,職工醫保總體支付比例不低于80%,居民醫保總體支付比例不低于70%,不同級別醫療機構適當拉開差距(總體支付比例=統籌地區基金支付金額/政策范圍內醫療費用)。大病保險支付比例不低于60%。

1.3.基金最高支付限額:職工醫保的最高支付限額原則上不低于當地職工年平均工資的6倍。居民醫保的最高支付限額原則上不低于統籌地區居民人均可支配收入的6倍。逐步取消大病保險的最高支付限額。

2.門診待遇支付政策。

2.1.支付比例:對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內的費用,職工醫保實行門診費用統籌的地區政策范圍內支付比例不低于50%,居民醫保門診費用統籌在基層醫療衛生機構的支付比例不低于50%。

2.2.門診慢特病等特殊支付政策:把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫保報銷。惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等需要長期門診治療但達不到住院標準的特殊疾病,以及日間手術等在門診開展比住院更經濟方便的部分醫療服務,可參照住院制定相應的管理和支付辦法。

3.傾斜政策。

3.1.大病保險傾斜政策:對建檔立卡貧困人口,大病保險起付標準降低50%,支付比例提高5個百分點,逐步提高并取消最高支付限額。

3.2.醫療救助傾斜政策:建檔立卡貧困人口在定點醫療機構發生的符合規定的住院費用,對經基本醫療保險、大病保險和其他保障措施報銷后的個人負擔部分,在年度救助限額內按不低于70%的比例給予救助。對確有困難的,加大救助力度。有條件的地區,可在確保醫療救助資金運行平穩情況下,合理提高年度救助限額。

3.3.通過基本醫療保險、大病保險和醫療救助制度等,將現行標準下的農村因病致貧返貧人口個人自付醫療費用控制在可承受范圍內。

三、支付項目

基本醫療保險按照國家基本醫療保險藥品目錄和《基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍》及相應標準執行。補充醫療保險參照政策范圍內費用范圍執行。

四、不予支付的費用

1.應當從工傷保險基金中支付的。

2.應當由第三人負擔的。

3.應當由公共衛生負擔的。

4.在境外就醫的。

5.體育健身、養生保健消費、健康體檢。

6.不符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫療服務設施標準所規定項目范圍的。(國家另有規定的除外)

7.國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。

公開資料來源:國家醫療保障局

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